Qualitative Histologic Assessment vs. Geomorphometric Analysis of Nerve Fiber Shape after the Intraneural Application of Liposomal Bupivacaine / Evaluación Histológica Cualitativa Versus Análisis Geomorfométrico de la Forma de la Fibra Nerviosa Después de la Aplicación Intraneural de Bupivacaína Liposomal

SUMMARY: The preserved form of all components of the nerve fiber is a prerequisite for the proper conduction of the nerve impulse. various factors can change the shape of nerve fibers. In everyday practice, qualitative histological analysis is the gold standard for detecting changes in shape. Geometric morphometry is an innovative method that objectively enables the assessment of changes in nerve fibers' shape after local anesthetics action. A total of sixty sciatic nerves were used as material, which was intraneural injected with saline solution in the control group (n=30), and a solution of 1.33 % liposomal bupivacaine (n=30) in the test group. After the animals were sacrificed, nerve samples were taken and histological preparations were made. The preparations were first described and examined using a qualitative histological method, after which digital images were made. The images were entered into the MorphoJ program and processed using the method of geometric morphometry. Qualitative histological examination revealed no differences in nerve fibers after intraneurally applied physiological solution and liposomal bupivacaine. Using the method of geometric morphometry, a statistically significant change in the shape of axons was found after intraneurally applied saline solution and liposomal bupivacaine (p=0.0059). No significant differences in histological changes were found after the qualitative histological analysis of nerve fiber cross-section preparations. A statistically significant change in the shape of nerve fiber axons was observed after geometric morphometric analysis of digital images after intraneural application of saline and liposomal bupivacaine.

La forma conservada de todos los componentes de la fibra nerviosa es un requisito previo para la conducción correcta del impulso nervioso. Varios factores pueden cambiar la forma de las fibras nerviosas. En la práctica diaria, el análisis histológico cualitativo es el estándar de oro para detectar cambios de forma. La morfometría geométrica es un método innovador que permite evaluar objetivamente los cambios en la forma de las fibras nerviosas después de la acción de los anestésicos locales. Se utilizó como material un total de sesenta nervios ciáticos, que se inyectaron intraneuralmente con solución salina en el grupo control (n=30), y una solución de bupivacaína liposomal al 1,33 % (n=30) en el grupo de prueba. Después de sacrificados los animales, se tomaron muestras de nervios y se realizaron preparaciones histológicas. Primero se describieron y examinaron las preparaciones utilizando un método histológico cualitativo, después de lo cual se tomaron imágenes digitales. Las imágenes fueron ingresadas al programa MorphoJ y procesadas mediante el método de morfometría geométrica. El examen histológico cualitativo no reveló diferencias en las fibras nerviosas después de la aplicación intraneural de solución fisiológica y bupivacaína liposomal. Usando el método de morfometría geométrica, se encontró un cambio estadísticamente significativo en la forma de los axones después de la aplicación intraneural de solución salina y bupivacaína liposomal (p = 0,0059). No se encontraron diferencias significativas en los cambios histológicos después del análisis histológico cualitativo de las preparaciones de secciones transversales de fibras nerviosas. Se observó un cambio estadísticamente significativo en la forma de los axones de las fibras nerviosas después del análisis de morfometría geométrica de imágenes digitales después de la aplicación intraneural de solución salina y bupivacaína liposomal.

Autophagy activation attenuates the neurotoxicity of local anesthetics by decreasing caspase-3 activity in rats / A ativação autofágica atenua a neurotoxicidade dos anestésicos locais ao diminuir a atividade da caspase‐ 3 em ratos

Abstract Background and objectives The mechanisms by which local anesthetics cause neurotoxicity are very complicated. Apoptosis and autophagy are highly coordinated mechanisms that maintain cellular homeostasis against stress. Studies have shown that autophagy activation serves as a protective mechanism in vitro. However, whether it also plays the same role in vivo is unclear. The aim of this study was to explore the role of autophagy in local anesthetic-induced neurotoxicity and to elucidate the mechanism of neurotoxicity in an intrathecally injected rat model. Methods Eighteen healthy adult male Sprague-Dawley rats were randomly divided into three groups. Before receiving an intrathecal injection of 1% bupivacaine, each rat received an intraperitoneal injection of vehicle or rapamycin (1 mg.kg-1) once a day for 3 days. The pathological changes were examined by Haematoxylin and Eosin (HE) staining. Apoptosis was analysed by TdT-mediated dUTP Nick-End Labelling (TUNEL) staining. Caspase-3, Beclin1 and LC3 expression was examined by Immunohistochemical (IHC) staining. Beclin1 and LC3 expression and the LC3-II/LC3-I ratio were detected by western blot analysis. Results After bupivacaine was injected intrathecally, pathological damage occurred in spinal cord neurons, and the levels of apoptosis and caspase-3 increased. Enhancement of autophagy with rapamycin markedly alleviated the pathological changes and decreased the levels of apoptosis and caspase-3 while increasing the expression of LC3 and Beclin1 and the ratio of LC3-II to LC3-I. Conclusions Enhancement of autophagy decreases caspase-3-dependent apoptosis and improves neuronal survivalin vivo. Activation of autophagy may be a potential therapeutic strategy for local anaesthetic-induced neurotoxicity.

Resumo Introdução e objetivos Os mecanismos de neurotoxicidade dos anestésicos locais são complexos. A apoptose e a autofagia são mecanismos altamente organizados que mantêm a homeostase celular durante o estresse. Estudos revelam que a ativação da autofagia atua como mecanismo de proteção in vitro. Não está claro se a autofagia também desempenha essa função in vivo. O objetivo deste estudo foi analisar o papel da autofagia na neurotoxicidade induzida por anestésico local e esclarecer o mecanismo dessa neurotoxicidade utilizando um modelo de injeção intratecal em ratos. Métodos Dezoito ratos Sprague‐Dawley machos adultos saudáveis foram divididos aleatoriamente em três grupos. Antes de receber a injeção intratecal de bupivacaína a 1%, cada rato recebeu injeção intraperitoneal de veículo ou rapamicina (1 mg.kg‐1) uma vez ao dia durante 3 dias. As alterações patológicas foram examinadas por coloração com Hematoxilina e Eosina (HE). A apoptose foi analisada por coloração com o método dUTP Nick‐End Labeling (TUNEL) mediado por TdT. A expressão de caspase‐3, Beclin1 e LC3 foram examinadas por coloração Imunohistoquímica (IHQ). A expressão de Beclin1 e LC3 e a razão LC3‐II/LC3‐I foram detectadas por análise de western blot. Resultados Após a injeção intratecal de bupivacaína, ocorreu lesão patológica nos neurônios da medula espinhal e os níveis de apoptose e caspase‐3 aumentaram. A ativação da autofagia causada pela rapamicina mitigou de forma expressiva as alterações patológicas e diminuiu os níveis de apoptose e caspase‐3, aumentando a expressão de LC3 e Beclin1 e a razão LC3‐II/LC3‐I. Conclusões O aumento da autofagia diminui a apoptose dependente da caspase‐3 e melhora a sobrevivência neuronal in vivo. A ativação da autofagia pode ser uma estratégia terapêutica potencial para a neurotoxicidade induzida por anestésicos locais.

Risk factors for post-caesarean nausea and vomiting: a prospective prognostic study / Fatores de risco para náusea e vômitos após cesariana: estudo prognóstico prospectivo

Abstract Background: Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) risk factors have not been defined for obstetric patients. In this study, our objective was to identify potential risk factors for PONV after cesarean sections performed under spinal anesthesia. Methods: One cohort of patients submitted to cesarean under spinal anesthesia was used to investigate potential risk factors for PONV. The best numerical risk factors were dichotomized using chi-squared method. A conditional independence (incremental association method) casual network was used to select the best predictors for PONV. Results: Two hundred and fifty of 260 patients remained in the study. Odds ratio for PONV of younger maternal age (< 25 years: 2.9 [1.49−5.96]), lower spinal bupivacaine dose (< 13 mg, inf [2.4-inf]), lower spinal morphine dose (< 80 mg, 0.03 [0−0.97]), history of motion sickness (2.5 [1.27−5.25]), significant nausea during the first trimester (0.3 [0.16−0.64]), intraoperative nausea and vomiting (8.2 [3.67−20.47]), and lower gestational age (< 38 weeks, 2.0 [1.01−4.08]) were statistically significant. The causal network selected absence of significant nausea during the first gestational trimester, intraoperative nausea, and gestational age < 38 weeks as the main direct risk factors for PONV. Conclusions: Intraoperative nausea and maternal age < 25 years were the main risk factors for PONV after cesareans under spinal anesthesia. Absence of self-reported nausea during the first trimester was a protective factor for post-cesarean nausea and vomiting.

Resumo Introdução: Os fatores de risco para náusea e vômitos pós-operatórios (NVPO) ainda não foram definidos para pacientes de obstetrícia. Neste estudo, nosso objetivo foi identificar potenciais fatores de risco para NVPO após parto cesariano realizado sob raquianestesia. Método: Uma coorte de pacientes submetidas a cesariana sob raquianestesia foi usada para investigar potenciais fatores de risco para NVPO. Os melhores fatores de risco numéricos foram dicotomizados por meio do método qui-quadrado. Uma rede casual de independência condicional (método de associação adicional) foi usada para selecionar os melhores preditores de NVPO. Resultados: Das 260 pacientes iniciais, 250 completaram o estudo. A razão de chances para NVPO foi estatisticamente significante para menor idade materna (< 25 anos: 2,9 [1,49−5,96]), dose mais baixa de bupivacaina raquidiana (< 13 mg, inf [2,4-inf]), dose mais baixa de morfina raquidiana (< 80 mg, 0,03 [0−0,97]), histórico de enjoo de movimento (2,5 [1,27−5,25]), náuseas importantes durante o primeiro trimestre (0,3 [0,16−0,64]), náusea e vômitos intraoperatórios (8,2 [3,67−20,47]) e menor idade gestacional (< 38 semanas, 2,0 [1,01−4,08]). A rede causal selecionou ausência de náuseas significativas durante o primeiro trimestre gestacional, náusea intraoperatória e idade gestacional < 38 semanas como os principais fatores de risco diretos para NVPO. Conclusões: Náusea intraoperatória e idade materna < 25 anos foram os principais fatores de risco para NVPO após cesariana sob raquianestesia. A ausência de náusea autorreferida durante o primeiro trimestre foi um fator protetor para náusea e vômitos após cesariana.

Antimicrobial effects of fentanyl and bupivacaine: an in vitro study / Efeitos antimicrobianos do fentanil e da bupivacaína: estudo in vitro

Abstract Study objective: In this study, we aimed to compare the antimicrobial effects of bupivacaine and fentanyl citrate and to reveal the impact on antimicrobial effect potential in the case of combined use. Design: In vitro prospective study. Setting: University Clinical Microbiology Laboratory. Measurements: In our study, in vitro antimicrobial effect of 0.05 mg.mL-1 fentanyl citrate, 5 mg.mL-1 bupivacaine were tested against Staphylococcus aureus American Type Culture Collection (ATCC) 29213, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Klebsiella pneumoniae ATCC 13883, Escherichia coli ATCC 25922 and Candida albicans ATCC 10231 as Group F (Fentanyl Citrate) and Group B (Bupivacaine), respectively. S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853, Klebsiella pneumoniae ATCC 13883 and Escherichia coli ATCC 25922 were cultured onto Mueller Hinton agar (Oxoid, UK) plates and Candida albicans ATCC 10231 were cultured onto Sabouraud dextrose agar (Oxoid, UK) plates for 18-24 hours at 37 °C. Main results: In terms of inhibition zone diameters, S. Aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853, and C. albicans ATCC10231 values obtained after 12 and 24 hours of incubation ​​were significantly higher in Group F than Group B (p < 0.001). In terms of inhibition zone diameters, E. coli ATCC 25922, and K. pneumomiae ATCC 13883 values obtained after 12 and 24 hours of incubation ​​were significantly higher in Group B than Group F (p < 0.001, E. coli 12ª hour p = 0.005). Conclusions: Addition of fentanyl to Local Anesthetics (LAs) is often preferred in regional anesthesia applications in today's practice owing especially to its effect on decreasing the local anesthetic dose and increasing analgesia quality and patient satisfaction. However, when the fact that fentanyl antagonized the antimicrobial effects of LAs in the studies is taken into account, it might be though that it contributes to an increase in infection complications. When the fact that fentanyl citrate which was used in our study and included hydrochloric acid and sodium hydroxide as protective agents, broadened the antimicrobial effect spectrum of LAs, had no antagonistic effect and showed a synergistic antimicrobial effect against E. Coli is considered, we are of the opinion that the addition of fentanyl to LAs would contribute significantly in preventing the increasing regional anesthesia infection complications.

Resumo Objetivo: O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos antimicrobianos da bupivacaína e citrato de fentanil e revelar o impacto no potencial do efeito antimicrobiano no caso de uso combinado. Desenho: Estudo prospectivo in vitro. Local: Laboratório de Microbiologia Clínica da Universidade. Medidas: Em nosso estudo, os efeitos antimicrobianos in vitro do citrato de fentanil na concentração de 0,05 mg.mL-1 - Grupo F e da bupivacaína na concentração de 5 mg.mL-1 - Grupo B foram testados em culturas de Staphylococcus aureus ATCC 29213 (do inglês American Type Culture Collection 29213), Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Klebsiella pneumoniae ATCC 13883, Escherichia coli ATCC 25922 e Candida albicans ATCC 10231. As culturas de S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853, Klebsiella pneumoniae ATCC 13883 e Escherichia coli ATCC 25922 foram semeadas em placas de ágar Mueller Hinton (Oxoid, Reino Unido), e a cultura de Candida albicans ATCC 10231 foi realizada em placa de ágar Sabouraud dextrose (Oxoid, Reino Unido) durante 18-24 horas a 37 °C. Principais resultados: Com relação ao diâmetro da zona de inibição, os valores de S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853 e C. albicans ATCC10231 obtidos após 12 e 24 horas de incubação foram significantemente maiores no Grupo F do que no Grupo B (p < 0,001). Os valores do diâmetro da zona de inibição das culturas de E. coli ATCC 25922 e K. pneumomiae ATCC 13883 obtidos após 12 e 24 horas de incubação foram significantemente maiores no Grupo B do que no Grupo F (p < 0,001, E. coli na 12ª hora p = 0,005) Conclusões: A preferência atual e frequente pela adição de fentanil aos Anestésicos Locais (AL) para a realização de anestesia regional se deve sobretudo à possibilidade de redução da dose do anestésico local, a melhora na qualidade da analgesia e a satisfação do paciente. No entanto, ao considerar estudos em que o fentanil antagonizou o efeito antimicrobiano dos AL, pode-se pensar que esse fato contribua para aumento de complicação infecciosa. O citrato de fentanil usado em nosso estudo, contendo ácido clorídrico e hidróxido de sódio como agentes conservantes, ampliou o espectro de efeitos antimicrobianos dos AL, não teve efeito antagônico e demonstrou efeito antimicrobiano sinérgico contra a E. coli. Acreditamos que a adição de fentanil aos anestésicos locais traria importante contribuição na prevenção das crescentes complicações por infecção da anestesia regional.

PECS I block for postoperative analgesia in patients undergoing breast augmentation surgery: a randomized double-blind placebo-controlled study / Bloqueio PECS I para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a mamoplastia de aumento: estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo

Abstract Background and objectives: PECS I block was first described for surgery involving the pectoralis muscles. No randomized clinical trial has been conducted on surgeries that directly involve these muscles, such as subpectoral breast augmentation. We hypothesized that PECS I block would decrease pain in the postoperative period in this population. Methods: This was a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in women undergoing subpectoral breast augmentation surgery. PECS I block was performed using 0.4 mL.kg-1 of 0.9% saline on one side and bupivacaine (0.25%) on the other side, each patient being her own control. Numeric Rating Scale (NRS) pain scores (0 - 10) were measured at rest and during movement. The primary outcome was pain score at rest 30 minutes after arrival in the PACU. To detect a clinically significant difference of 50% in pain reduction, 14 volunteers were enrolled (power of 90% and alpha < 0.05). Results: In the PACU, three patients had no difference in pain between sides, five had reduced pain on the placebo side, and six had reduced pain on the bupivacaine side. In the bupivacaine group, pain scores at rest at 5, 30 and 60 minutes and 24 hours were 4.89 (4.23 - 5.56; mean 95% CI), 3.75 (3.13 - 4.37), 3.79 (2.93 - 4.64), and 2.29 (1.56 - 3.01), respectively, whereas in the placebo group, they were 4.96 (4.32 - 5.60), 4.00 (3.50 - 4.49), 3.93 (3.12 - 4.73), and 2.29 (1.56 - 3.01), respectively. Conclusions: PECS I block in patients undergoing breast augmentation surgery does not provide better pain relief than placebo. Therefore, the indications for PECS I block in breast augmentation surgery should be reconsidered.

Resumo Justificativa e objetivos: O bloqueio PECS I foi descrito pela primeira vez para cirurgia envolvendo os músculos peitorais. Nenhum estudo clínico randomizado foi realizado em procedimentos envolvendo diretamente os músculos peitorais, como a mamoplastia de aumento submuscular. Nossa hipótese foi de que o bloqueio PECS I diminuiria a dor pós-operatória nessa população. Método: Realizamos estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em mulheres submetidas à mamoplastia de aumento submuscular. Realizamos o bloqueio PECS I com 0,4 mL.kg-1 de solução salina a 0,9% de um lado e bupivacaína (0,25%) do outro lado, sendo cada paciente seu próprio controle. Os escores da Escala de Avaliação Numérica (EAN) de dor (0 - 10) foram obtidos em repouso e durante movimento. O desfecho primário foi o escore de dor em repouso 30 minutos após a chegada à SRPA. Para detectar uma diferença clinicamente significante de 50% na redução da dor, 14 voluntárias foram incluídas (poder de 90% e alfa < 0,05). Resultados: Na SRPA, três pacientes não apresentaram diferença na dor entre os lados, cinco relataram menos dor no lado do placebo e seis, menos dor no lado da bupivacaína. No grupo bupivacaína, os escores de dor em repouso aos 5, 30 e 60 minutos e 24 horas foram 4,89 (4,23 - 5,56; IC médio 95%), 3,75 (3,13 - 4,37), 3,79 (2,93 - 4,64) e 2,29 (1,56 - 3,01), respectivamente, enquanto no grupo placebo foram 4,96 (4,32 - 5,60), 4,00 (3,50 - 4,49), 3,93 (3,12 - 4,73) e 2,29 (1,56 - 3,01), respectivamente. Conclusões: O bloqueio PECS I em pacientes submetidas a mamoplastia de aumento não oferece melhor alívio da dor do que o placebo. Portanto, as indicações para bloqueio de PECS I na cirurgia de aumento de mama devem ser reconsideradas.

Intraoperative Use of Analgesics in Tonsillar Fossa and Postoperative Evaluation with Visual analogue Scale Scores-A Prospective, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trial

Abstract Introduction Posttonsillectomy pain results in significant morbidity to the patients. There is a disagreement in the literature regarding the use of local anesthetics during tonsillectomy. The aim of this placebo-controlled, double-blind study is to evaluate the effect of peritonsillar administration of local anesthetics. Objective To evaluate the role of intraoperative use of analgesics in tonsillar fossa and postoperative evaluation with visual analogue scale (VAS) scores in achieving pain relief after tonsillectomy procedure Methods In this study, 180 patients were randomized to 1 of the 6 groups: bupivacaine infiltration, lidocaine infiltration, normal saline infiltration, bupivacaine packing, lidocaine packing, and normal saline packing. Pain caused by speaking, swallowing, and on rest was assessed using VAS at 4, 8, 12, 16 hours, and at discharge. Results Significant analgesia was obtained in patients who received bupivacaine infiltration and packing compared with placebo (p < 0.05). The majority of the study subjects had no postoperative complications, and patients receiving bupivacaine infiltration required less additional analgesics in the first 24 hours after surgery. Conclusion We advocate the use of bupivacaine infiltration or packing immediately following the procedure to achieve adequate postoperative analgesia.

Concentración de bupivacaína y preservación de fuerza de cuádriceps en bloqueo femoral para artroplastía total de rodilla / Bupivacaine concentration and quadriceps strength preservation in femoral nerve block for total

INTRODUCTION: The commonly used concentrations of local anesthetics (LA) for femoral nerve block (FNB) cause a significant decrease in the quadriceps strength (QS), limiting physiotherapy and determining a risk factor for patient's falls. The use of more dilute solutions could determine the preservation of motor function without impairing analgesia. METHODS: Five patients scheduled for total knee arthroplasty (TKA) received a preoperative FNB with 20 mL of bupivacaine in decreasing concentrations (0.0875%, 0.075%, 0.0625%, 0.050%, 0.0375%). Sensory block to cold in the anterior knee region, QS, surface electromyography (SEMG) of vastus lateralis (VL), vastus medialis (VM) and rectus femoris (RF) plus were recorded before and 30 minutes after the blockage. Posteriorly, the clinical data of 20 patients who underwent TKA and received a continuous femoral nerve block (CFNB) with bupivacaine in the most dilute concentration that granted sensory blockade and significantly preserved the QS in the previous analysis were retrospectively analyzed. Postoperative pain at 24 and 48 hours, morphine consumption at 24 hours, the ability to successfully perform physiotherapy on the first postoperative day (POD) and reports of falls were rescued from the patients' files. Finally, seventy-five patients that underwent TKA during 2018 who received a CFNB with a similar dilution, but using levobupivacaine, were also retrospectively analyzed. Postoperative pain, need for advanced rescue analgesia, ability to perform physiotherapy, CFNB related complications and reports of patients falls during the first 72 hours post-surgery were obtained. RESULTS: Biomechanical study: of the 5 concentrations analyzed, either 0.050% or 0.0375% bupivacaine were adequate producing sensory block and preserving 94% and 100% of the basal QS, respectively. With both concentrations, the SEMG showed a similar range of activation with respect to baseline values. Bupivacaine case series: Twenty patients undergoing TKA received a 5-8 mL/hr infusion of 0.037% bupivacaine. The average consumption of morphine at 24 hours was 3.9 (3.6) mg. The median [IQR] of dynamic postoperative pain at 24 and 48 hours was 3 [1-4] and 3 [2-5]. All patients had adequate active joint ranges at 24 hours and physiotherapy was not limited by significant motor block. No falls were reported during the stay. Levobupivacaine case series: seventy-five patients undergoing TKA received a 5-8 mL/hr infusion of 0.037% levobupivacaine. The median [IQR] of at rest (R) and dynamic (D) postoperative pain at 24, 48 and 72 hours were R24: 0 [0-3]; D24: 3 [1-5]; R48: 0 [0-2]; D48: 3 [1.5-5]; R72: 0 [0-1]; D72: 3 [1-4]. 21% of patients required adding a PCA mode to the CFNB and a 7% a morphine PCA. On POD 1, 4% of patients were not able to adequately perform rehabilitation. On POD 2 and 3, all patients had adequate active joint ranges and physiotherapy was not limited by significant motor block. There were also no falls during hospitalization. CONCLUSIONS: The use of diluted solutions of bupivacaine and levobupivacaine for CFNB may represent a good alternative for TKA postoperative analgesia while avoiding significant quadriceps paresis. Additional studies are necessary to determine the ideal concentration and administration regimen to then compare with other quadriceps sparing analgesic alternatives.

INTRODUCCIÓN: Las concentraciones habituales de anestésicos locales (AL) utilizadas para el bloqueo del nervio femoral (BNF) provocan una disminución significativa de la fuerza del cuádriceps (FC), limitando la fisioterapia y constituyendo un factor de riesgo de caídas de pacientes. El uso de soluciones más diluidas podría determinar preservación de la función motora sin perjudicar la analgesia. MÉTODOS: Cinco pacientes programados para artroplastía total de rodilla (ATR) recibieron un BNF preoperatorio con 20 mL de bupivacaína en concentraciones decrecientes (0,0875%, 0,075%, 0,0625%, 0,050%, 0,0375%). Se registró la FC, electromiografía de superficie (EMGS) de vasto lateral (VL), vasto medial (VM) y recto femoral (RF) y el bloqueo sensitivo al frío antes y 30 minutos después del bloqueo. Posteriormente, se analizó retrospectivamente 20 casos sometidos a ATR que recibieron un bloqueo continuo del nervio femoral (BCNF) con bupivacaína en la concentración más diluida que otorgó bloqueo sensitivo y preservó significativamente la fuerza basal del cuádriceps durante el análisis anterior. El dolor postoperatorio a las 24 y 48 horas, el consumo de morfina las primeras 24 horas, la capacidad de realizar con éxito la fisioterapia el primer día postoperatorio (DPO) y reporte de caídas fueron rescatados de los expedientes. Por último, también se analizó retrospectivamente un grupo de 75 pacientes sometidos a ATR durante el 2018 y que recibieron un BCNF con una dilución similar, pero de levobupivacaína. Se obtuvieron datos de dolor, requerimientos de rescate analgésico, capacidad de realizar rehabilitación, complicaciones del BCNF y reporte de caídas durante las primeras 72 horas postoperatorias. RESULTADOS: Estudio biomecánico: de las 5 concentraciones analizadas, tanto bupivacaína 0,05% como 0,0375% produjeron adecuado bloqueo sensorial preservando el 94% y el 100% de la FC, respectivamente. Con ambas concentraciones la EMGS mostró similar rango de activación respecto a valores basales. Serie de casos con bupivacaína: veinte pacientes sometidos a ATR recibieron una infusión de bupivacaína 0,037% a 5-8 mL/h. El consumo promedio de morfina a las 24 horas fue 3,9 (3,6) mg. La mediana [RIC] del dolor dinámico postoperatorio a las 24 y 48 horas fue 3 [1-4] y 3 [2-5]. Todos los pacientes tuvieron rangos articulares activos adecuados a las 24 horas y la fisioterapia no fue limitada por bloqueo motor significativo. No se registraron caídas durante la hospitalización. Serie de casos levobupivacaína: setenta y cinco pacientes sometidos a ATR recibieron una infusión de levobupivacaína 0,037% a 5-8 mL/h. La mediana [RIC] de dolor postoperatorio en reposo (R) y dinámico (D) a las 24, 48 y 72 horas fue R24: 0 [0-3]; D24: 3 [1-5]; R48: 0 [0-2]; D48: 3 [1.5-5]; R72: 0 [0-1]; D72: 3 [1-4]. Un 21% requirió agregar modo PCA al BCNF y 7% una PCA de morfina. En DPO 1, un 4% de pacientes no pudo realizar adecuadamente la rehabilitación. En DPO 2 y 3 todos los pacientes tuvieron rangos articulares activos adecuados y fisioterapia no fue limitada por bloqueo motor significativo. Tampoco se registraron caídas durante la hospitalización. CONCLUSIONES: El uso de soluciones diluidas de bupivacaína y levobupivacaína en BCNF podría representar una buena opción para analgesia postoperatoria en ATR evitando la paresia significativa del cuádriceps. Estudios adicionales son necesarios para determinar la concentración y régimen de administración ideal para luego comparar con otras alternativas analgésicas preservantes del cuádriceps.

Low dose intrathecal morphine for hip arthroplasty / Dosis baja de morfina intratecal para artroplastía cadera

OBJECTIVES: 100 mcg intrathecal morphine (ITM) for hip arthroplasty provides adequate functional recovery and reduces associated complications but is not exempt from opioid-related adverse effects. We evaluate efficacy of a reduced dose of ITM (80 mcg) in terms of anesthetic quality, postoperative analgesia, complication rates and early recovery. METHODS: Case control study. Patients under hip arthroplasty were treated on a specific protocol, using neuraxial anesthesia with hyperbaric bupivacaine 10.5-13.5 mg plus 80 mcg ITM versus controls with 100 mcg ITM. Demographic variables, intra and perioperative course were extracted from medical records. Pain severity and morphine associated complications were blindly assessed at regular intervals postoperatively. p < 0.01 were considered significant. RESULTS: 82 patients were analyzed. Mean age was 64.21 years, 62.20% women and 70.73% ASA-2. Main endoprosthesis indication was arthrosis (58.53%). No statistically significant differences in demographic and operative data were found between groups, including surgical time, ambulation time, length of stay, and patient satisfaction for pain management. Mean VAS for pain during first 24 hours was 0.24 for the low ITM group and 0.22 for control. Rescue intravenous morphine was the same between groups. Compared to 80 mcg ITM, 100 mcg showed trends for higher complication rates for respiratory depression (OR 2.58, CI 95% 0.4514.54, p = 0.28), nausea without vomiting (OR 1.82, CI 95% 0.82-4.01, p = 0.13), urinary retention (OR 2.02, CI95% 0.88-4.61, p = 0.09) and significantly higher rates of pruritus (OR 3.55, CI 95% 1.61-7.82, p < 0.01). CONCLUSIONS: 80 mcg ITM during spinal anesthesia for hip arthroplasty provided comparable postoperative analgesia and lower incidence of opioid-related adverse effects.

OBJETIVOS: 100 mcg morfina intratecal (ITM), en artroplastía de cadera, proporciona una recuperación funcional adecuada y reduce complicaciones asociadas, pero no está exento de efectos adversos conocidos asociados a opioides. Evaluamos eficacia de reducir dosis (80 mcg ITM) en términos de calidad anestésica, analgesia, complicaciones y recuperación postoperatoria. MÉTODOS: Estudio de casos y controles. Pacientes sometidos a artroplastía de cadera fueron tratados con anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 10,5-13,5 mg más 80 mcg ITM y controles de manera similar, pero con 100 mcg ITM. Variables demográficas, así como intra y perioperatorio, se extrajeron de registros médicos. Severidad del dolor, y complicaciones asociadas a ITM, se evaluaron a ciegas según protocolo. p < 0,01 fue considerado significativo. RESULTADOS: 82 pacientes analizados. Edad promedio fue 64,21 años, 62,20% fueron mujeres y 70,73% ASA-2. Principal indicación de prótesis fue artrosis (58,53%). No se encontraron diferencias estadísticas entre variables demográficas, tiempo quirúrgico, tiempo deambulación, duración hospitalización y satisfacción paciente. EVA promedio dolor, primeras 24 horas, fue 0,24 para grupo 80 mcg ITM y 0,22 para control (100 mcg ITM). Morfina intravenosa de rescate fue similar entre grupos. En comparación con 80 mcg, 100 mcg presentó mayores tasas de complicaciones para depresión respiratoria (OR 2,58, IC 95% 0,45-14,54, p = 0,28), náuseas y vómitos (OR 1,82, CI 95% 0,82-4,01, p = 0,13), retención urinaria (OR 2,02, CI 95% 0,88-4,61, p = 0,09) y prurito (OR 3,55, CI 95% 1,61-7.82, p < 0,01). CONCLUSIONES: 80 mcg ITM, en anestesia espinal para artroplastía cadera, proporciona analgesia postoperatoria comparable a 100 mcg, pero con menor incidencia de efectos adversos relacionados a opioides.

Efecto del fentanilo intratecal en hiperlagesia secundaria posoperatoria de cirugía ligamento cruzado anterior de rodilla / Effect of Intrathecal fentanyl on secondary hyperalgesia, in patients undergoing anterior cruciate ligament repair

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fentanyl addition is a common practice when administering spinal anesthesia. Intrathecal fentanyl has been associated to increased postoperative pain and increase morphine consumption, but considered to be related to acute opioid tolerance. This prospective, randomized, blind study evaluates the effect of intrathecal fentanyl in the development of secondary hyperalgesia, measured with Von Frey filaments, in patients undergoing anterior cruciate ligament repair. METHODS: 46 patients having anterior cruciate ligament repair, received intrathecal hyperbaric bupivacaine 13.5 mg with fentanyl 20 mcg or no fentanyl addition. Light touch pain threshold was measured with von Frey filaments before anesthesia, at 6 and 24 hours post anesthesia in the non-operated thigh and in the forearm. Visual analogue pain scores and morphine consumption were also measured at the same time. RESULTS: Baseline thresholds to mechanical stimuli were similar in both groups. In the forearm, analysis showed a decreased threshold for the non-fentanyl group at 24 h p = 0.036. In the lower extremity, control and treatment group showed lower thresholds (secondary hyperalgesia) p = 0.002 but no difference between them p = 0.795. VAS score and morphine consumption did not differ among groups. CONCLUSIONS: Spinal fentanyl added to hyperbaric bupivacaine showed no evidence of an augmented state of hyperalgesia after ACL repair, neither by pain threshold modification nor clinical outcomes. On the contrary, at 24 h, fentanyl may have a protective effect at levels above the spinal block.

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: El uso de fentanilo es una práctica común en la administración de anestesia espinal. Su aplicación se ha asociado a un aumento del dolor post operatorio y a un aumento en el uso de morfina; por otro lado, se ha vinculado a una tolerancia aguda a opioides. El siguiente estudio prospectivo, randomizado y ciego, evalúa los efectos del fentanilo intratecal en la aparición de hiperalgesia secundaria, medida a través de filamentos Von Frey, en pacientes operados de ligamento cruzado anterior. METODOLOGÍA: Se incluyeron a 46 pacientes operados de ligamento cruzado anterior (LCA) con una dosis intratecal de bupivacaína hiperbárica de 13,5 mg; con y sin la adición de fentanilo de 20 mcg. Se midió el umbral del dolor mecánico, a través de filamentos Von Frey, antes de la anestesia, a las 6 y 24 horas postanestesia en el muslo no operado y en el antebrazo. Al mismo tiempo, se midió la puntuación del dolor en la escala verbal numérica (EVN) y el consumo de morfina. RESULTADOS: Los umbrales basales ante la estimulación mecánica resultaron similares en ambos grupos. En el antebrazo, el análisis mostró una disminución del umbral en el grupo de pacientes sin fentanilo, a las 24 h, p = 0,036 comparado con uso de fentanilo. En el muslo, el grupo control y tratamiento mostró umbrales más bajos (hiperalgesia secundaria) p = 0,002; no obstante, no se mostraron diferencias entre ellos. No se mostraron diferencias entre las puntuaciones de la EVN y el consumo de morfina en los dos grupos. CONCLUSIÓN: No hay evidencia que la adición de fentanilo espinal, a la dosis de bupivacaína hiperbárica, haya contribuido a un aumento en la hiperalgesia tras la reparación del LCA, medido por la modificación del umbral del dolor, ni en los resultados clínicos. Al contrario a las 24 h fentanilo puede tener un efecto protector de la hiperalgesia secundaria sobre el nivel del bloqueo espinal.

Efficacy of ultrasound-guided erector spinae plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial / Eficácia do bloqueio do plano do músculo eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia após colecistectomia laparoscópica: um estudo controlado randômico

Abstract Background and objectives: The primary aim of this study is to assess the effect of ultrasoung-guided erector spinae block on postoperative opioid consumption after laparoscopic cholecystectomy. The secondary aims are to assess the effects of erector spinae plane block on intraoperative fentanyl need and postoperative pain scores. Methods: Patients between 18-70 years old, ASA I-II were included in the study and randomly allocated into two groups. In Group ESP, patients received bilateral US-ESP with 40 ml of 0.25% bupivacaine at the level of T7, while in Group Control, they received bilateral US-ESP with 40 ml of saline before the induction of anesthesia. Then a standard general anesthesia procedure was conducted in both groups. NRS scores at the postoperative 15th, 30th, 60th minutes, 12th and 24th hours, intraoperative fentanyl need and total postoperative tramadol consumption were recorded. Results: There were 21 patients in Group ESP and 20 patients in Group Control. Mean postoperative tramadol consumption was 100 ± 19.2 mg in Group ESP, while it was 143 ± 18.6 mg in Group Control (p < 0.001). The mean intraoperative fentanyl need was significantly lower in Group ESP (p = 0.022). NRS scores at the postoperative 15th, 30th min, 12th hour and 24th hour were significantly lower in ESP group (p < 0.05). According to repeated measures analysis, NRS score variation over time was significantly varied between two groups (F[1, 39] = 24.061, p < 0.0005). Conclusions: Bilateral US-ESP block provided significant reduction in postoperative opioid consumption, intraoperative fentanyl need and postoperative pain scores of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Resumo Justificativa e objetivos: O objetivo primário deste estudo foi avaliar o efeito do bloqueio do plano do músculo eretor da espinha guiado por ultrassom (US-ESP) sobre o consumo de opioides no pós-operatório após colecistectomia laparoscópica. Os objetivos secundários foram avaliar os efeitos do bloqueio do plano eretor da espinha sobre a necessidade de fentanil no intraoperatório e nos escores de dor pós-operatória. Métodos: Pacientes entre 18 e 70 anos, ASA I-II, foram incluídos no estudo e alocados randomicamente em dois grupos. No Grupo ESP, os pacientes receberam o bloqueio bilateral US-ESP com 40 mL de bupivacaína a 0,25% no nível de T7, enquanto no Grupo Controle os pacientes receberam o bloqueio bilateral US-ESP com 40 mL de solução salina antes da indução da anestesia. Em seguida, um procedimento-padrão de anestesia geral foi feito em ambos os grupos. Os escores da NRS aos 15, 30 e 60 minutos e em 12 e 24 horas de pós-operatório, a necessidade de fentanil no intraoperatório e o consumo total de tramadol no pós-operatório foram registrados. Resultados: O grupo ESP foi constituído por 21 pacientes e o Grupo Controle por 20. O consumo médio de tramadol no pós-operatório foi de 100 ± 19,2 mg no Grupo ESP e de 143 ± 18,6 mg no grupo controle (p < 0,001). A necessidade média de fentanil no intraoperatório foi significativamente menor no grupo ESP (p = 0,022). Os escores da NRS aos 15, 30 e 60 minutos e em 12 e 24 horas de pós-operatório foram significativamente menores no grupo ESP (p < 0,05). De acordo com a análise de medidas repetidas, a variação do escore NRS ao longo do tempo foi estatisticamente significativa entre dois grupos (F [1,39] = 24,061, p < 0,0005). Conclusões: O bloqueio bilateral US-ESP reduziu de forma significativa o consumo de opioides no pós-operatório, a necessidade de fentanil no intraoperatório e os escores de dor no pós-operatório dos pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica.

Transient retinal artery occlusion after phacoemulsification under local anesthetic block / Oclusão arterial retiniana transitória após facoemulsificação sob bloqueio anestésico

ABSTRACT We here in report the case of a patient subjected to cataract surgery through phacoemulsification under local anesthetic block, without intra-operative complications. The patient presented important visual impairment in the first post-operative day. Fundoscopy showed pallor resembling cherry-red spots at the macula. Fluorescein angiography did not depict signs of vascular occlusion and the spectral-domain optical coherence tomography showed increased reflectivity in the inner layers of the retina, thus suggesting local thickening and edema. The current case led to the diagnostic hypothesis of transient retinal arterial occlusion.

RESUMO Relatamos um caso de um paciente submetido a facectomia por facoemulsificação sob bloqueio anestésico peribulbar, sem intercorrências per-operatória, que apresentou no primeiro dia de pós-operatório baixa visual significativa. À fundoscopia observou-se palidez em aspecto de mácula em cereja. A angiofluoresceinografia não demonstrou sinais de oclusão vascular e a tomografia de coerência óptica mostrou aumento da refletividade das camadas internas da retina, sugerindo espessamento e edema local. No caso descrito foi aventada hipótese diagnóstica de oclusão arterial retiniana transitória.

Comparison of fentanyl and dexmedetomidine as an adjuvant to bupivacaine for unilateral spinal anesthesia in lower limb surgery: a randomized trial / Comparação de fentanil e dexmedetomidina como adjuvante à bupivacaína para raquianestesia unilateral em cirurgia de membros inferiores: estudo randômico

Abstract Background and objectives One of the disadvantages of unilateral spinal anesthesia is the short duration of post-operative analgesia, which can be addressed by adding adjuvants to local anesthetics. The aim of current study was to compare the effects of adding dexmedetomidine, fentanyl, or saline to bupivacaine on the properties of unilateral spinal anesthesia in patients undergoing calf surgery. Methods In this double-blind clinical trial, 90 patients who underwent elective calf surgery were randomly divided into three groups. The spinal anesthetic rate in each of the three groups was 1 mL bupivacaine 0.5% (5 mg). In groups BD, BF and BS, 5 µg of dexmedetomidine, 25 µg of fentanyl and 0.5 mL saline were added, respectively. The duration of the motor and sensory blocks in both limbs and the rate of pain during 24 h after surgery were calculated. Hemodynamic changes were also measured during anesthesia for up to 90 min. Results The duration of both of motor and sensory block was significantly longer in dependent limb in the BF (96 and 169 min) and BD (92 and 166 min) groups than the BS (84 and 157 min) group. Visual Analog Scale was significantly lower in the two groups of BF (1.4) and BD (1.3), within 24 h after surgery, than the BS (1.6) group. Conclusions The addition of fentanyl and dexmedetomidine to bupivacaine in unilateral spinal anesthesia can increase the duration of the motor and sensory block in dependent limb and prolong the duration of postoperative pain. However, fentanyl is more effective than dexmedetomidine.

Resumo Justificativa e objetivos Uma das desvantagens da raquianestesia unilateral é a curta duração da analgesia pós-operatória, que pode ser abordada pela adição de adjuvantes aos anestésicos locais. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da adição de dexmedetomidina, fentanil ou solução salina à bupivacaína sobre as propriedades da raquianestesia unilateral em pacientes submetidos à cirurgia de panturrilha. Métodos Neste ensaio clínico duplo-cego, 90 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de panturrilha foram randomicamente divididos em três grupos. A quantidade de anestésico para a raquianestesia nos três grupos foi de 1 mL de bupivacaína a 0,5% (5 mg). Nos grupos BD, BF e BS, 5 µg de dexmedetomidina, 25 µg de fentanil e 0,5 mL de solução salina foram adicionados, respectivamente. Foram calculados a duração dos bloqueios motor e sensorial em ambos os membros e o escore de dor durante 24 horas após a cirurgia. As alterações hemodinâmicas também foram medidas durante a anestesia por até 90 minutos. Resultados A duração de ambos os bloqueios, motor e sensorial, foi significativamente maior no membro dependente nos grupos BF (96 e 169 min) e BD (92 e 166 min) do que no grupo BS (84 e 157 min). Os escores da escala visual analógica foram significativamente menores nos grupos BF (1,4) e BD (1,3) do que no grupo BS (1,6) nas 24 horas após a cirurgia. Conclusões A adição de fentanil e dexmedetomidina à bupivacaína em raquianestesia unilateral pode aumentar a duração dos bloqueios sensorial e motor no membro dependente e prolongar a duração da dor pós-operatória. Contudo, fentanil é mais eficaz do que dexmedetomidina.

Ultrasound guided erector spinae plane block for postoperative analgesia after augmentation mammoplasty: case series / Bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia pós-operatória em mamoplastia de aumento: série de casos

Abstract Augmentation mammoplasty is the third most frequently performed esthetic surgical procedure worldwide. Breast augmentation with prosthetic implants requires the insertion of an implant under breast tissue, which causes severe pain due to tissue extension and surgical trauma to separated tissues. In this case series, we present the successful pain management of six patients with ultrasound-guided Erector Spinae Plane block after augmentation mammoplasty. In the operating room, all patients received standard monitoring. While the patients were sitting, the anesthesiologist performed bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block at the level of T5. Bupivacaine (0.25%, 20 mL) was injected deep to the erector spinae muscle. Then, induction of anesthesia was performed with propofol, fentanyl, and rocuronium bromide. All patients received intravenous dexketoprofen trometamol for analgesia. The mean operation time was 72.5±6 min and none of the patients received additional fentanyl. The mean pain scores of the patients were 1, 2, 2, and 2 at the postoperative 5th, 30th, 60th and 120th minutes, respectively. At the postoperative 24th hour, the mean Numerical Rating Scale score was 1. The mean intravenous tramadol consumption was 70.8±15.3 mg in the first 24 h. None of the patients had any complications related to erector spinae plane block.

Resumo A mamoplastia de aumento é o terceiro procedimento cirúrgico estético mais feito em todo o mundo. A cirurgia com implantes protéticos requer a inserção de um implante sob o tecido mamário, o que causa dor intensa devido à extensão do tecido e trauma cirúrgico aos tecidos separados. Nesta série de casos, apresentamos o manejo bem-sucedido da dor em seis pacientes com bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom (US-ESP) após mamoplastia de aumento. Na sala de cirurgia, todas as pacientes receberam monitoramento padrão. Enquanto as pacientes estavam sentadas, o anestesiologista fez o bloqueio US-ESP bilateral no nível de T5. Bupivacaína (0,25%, 20 mL) foi injetada entre os músculos romboide maior e eretor da espinha. Em seguida, a indução anestésica foi feita com propofol, fentanil e rocurônio. Todas as pacientes receberam dexcetoprofeno trometamol por via venosa para analgesia. O tempo médio de operação foi de 72,5 ± 6 minutos e nenhuma das pacientes recebeu fentanil adicional. Os escores médios de dor das pacientes foram 1, 2, 2 e 2 no 5°, 30°, 60° e 120° minutos de pós-operatório, respectivamente. No 24° dia de pós-operatório, o escore médio da Escala de Avaliação Numérica (NRS) foi 1. O consumo médio de tramadol foi de 40 ± 33,4 mg nas primeiras 24 horas. Nenhuma das pacientes apresentou complicações relacionadas ao bloqueio US-ESP.

Minimum effective volume of bupivacaine 0. 5% for ultrasound-guided retroclavicular approach to infraclavicular brachial plexus block / Volume mínimo efetivo de bupivacaína a 0, 5% para abordagem retroclavicular guiada por ultrassom no bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular

Abstract Background and objectives: The current study aimed to determine the minimum effective volume (MEV) of bupivacaine 0.5% in 50% of patients for an ultrasound-guided retroclavicular approach to infraclavicular brachial plexus block. Methods: A total of 25 adult patients who were scheduled for upper limb surgery received an ultrasound-guided retroclavicular approach to infraclavicular brachial plexus block with bupivacaine 0.5%. The needle insertion point was posterior to the clavicle and the needle was advanced from cephalad to caudal. Block success was defined as a composite score of 14 at 30 min after local anesthetic (LA) injection. The minimum effective volume in 50% of patients was determined using the Dixon-Massey up-and-down staircase method. Minimum effective volume for a successful block in 95% of the patients was also calculated using logistic regression and probit transformation. Results: The minimum effective volume of bupivacaine 0.5% resulting in successful block in 50% of patients (MEV50) according to the up-and-down staircase method was found to be 9.6 mL (95% confidence interval (CI), 5.7-13.4). The calculated minimum effective volume required for a successful block in 95% of patients (MEV95) using the probit transformation and logistic regression analysis was 23.2 mL (95% CI, 18.8-36.7). Conclusions: The MEV50 of bupivacaine 0.5% for US-guided retroclavicular approach to infraclavicular brachial plexus block was 9.6 mL and the calculated MEV95 was 23.2 mL. Future studies are required for infraclavicular brachial plexus block with different approaches, other LA agents and different concentrations of bupivacaine.

Resumo Justificativa e objetivos: Determinar o volume mínimo efetivo (VE) de bupivacaína a 0,5% em 50% dos pacientes para uma abordagem retroclavicular guiada por ultrassom no bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular. Métodos: Um total de 25 pacientes adultos agendados para cirurgia do membro superior receberam abordagem retroclavicular guiada por ultrassom para o bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular com bupivacaína a 0,5%. O ponto de inserção da agulha foi posterior à clavícula e a agulha foi avançada de cefálica para caudal. O sucesso do bloqueio foi definido como um escore composto de 14 aos 30 min após a injeção do anestésico local. O VE em 50% dos pacientes foi determinado com o método de escalonamento progressivo-regressivo de Dixon-Massey. O VE para um bloqueio bem-sucedido em 95% dos pacientes também foi calculado com regressão logística e transformação probit. Resultados: O volume mínimo efetivo (VE50) de bupivacaína a 0,5% que resultou em bloqueio bem-sucedido em 50% dos pacientes, de acordo com o método de escalonamento progressivo-regressivo, foi de 9,6 ml (intervalo de confiança de 95%, IC 5,7-13,4). O cálculo do volume mínimo efetivo necessário para um bloqueio bem-sucedido em 95% dos pacientes (VE95) com a análise de transformação probit e regressão logística foi de 23,2 ml (IC 95%, 18,8-36,7). Conclusões: O VE50 de bupivacaína a 0,5% para abordagem retroclavicular guiada por US para o bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular foi de 9,6 ml e o VE95 calculado foi de 23,2 ml. Estudos futuros são necessários para o bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular com diferentes abordagens, outros anestésicos locais e diferentes concentrações de bupivacaína.

Addition of dexmedetomidine to bupivacaine in ultrasonography-guided paravertebral blockade potentiates postoperative pain relief among patients undergoing thoracotomy / Adição de dexmedetomidina à bupivacaína em bloqueio paravertebral guiado por ultrassom potencializa o alívio da dor pós-operatória em pacientes submetidos à toracotomia

Abstract Background and objective: Thoracic paravertebral blockade is an alternative regional technique for comforting post-thoracotomy pain, thereby decreasing opioid consumption, postoperative nausea and vomiting, dizziness, respiratory depression and health care costs. The objective of this study was to investigate the effects of bupivacaine and bupivacaine plus dexmedetomidine on postoperative pain score and analgesic consumption in thoracotomy patients who had undergone ultrasonography-guided paravertebral blockade. Material and method: 93 ASA I-II patients aged 18-65 years were included in the study and scheduled for thoracic surgery. Prior to anesthesia induction, the paravertebral blockade procedure was performed by an anesthetist with ultrasonography. Cases were randomly stratified into three groups. The paravertebral blockade procedure was performed with 20 mL 0.5% bupivacaine injection in Group B (n = 31) and 20 mL 0.5% bupivacaine + 1 mL dexmedetomidine (100 µg) injection in Group BD. Group C received postoperative i.v. morphine via patient-controlled analgesia without paravertebral blockade. Post-operative pain scores were recorded in the recovery room and post-operatively using a VAS. Hemodynamic parameters, adverse effects and morphine consumption were also recorded. Results: No significant difference was determined between Group B and Group C regarding intra-operative adverse effects such as bradicardia and hypotension, while these adverse effects were significantly higher in Group BD (p = 0.04). VAS scores with rest and upon movement were significantly lower in Group BD compared to Group C (p < 0.001). Total morphine consumption was significantly lower in both Group B and Group BD in comparison with Group C (p < 0.001). In Group BD, HR and MAP were lower, but this was not clinically significant (p < 0.05). Conclusion: The addition of dexmedetomidine to bupivacaine lowers postoperative pain scores and morphine consumption in thoracotomy patients who receive ultrasonography guided paravertebral blockade.

Resumo Justificativa e objetivo: O bloqueio paravertebral torácico é uma técnica regional opcional para o alívio da dor pós-toracotomia, deste modo diminui o consumo de opioides, náuseas e vômitos no pós-operatório, tontura, depressão respiratória e custos com saúde. O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de bupivacaína isolada e bupivacaína + dexmedetomidina no escore de dor pós-operatória e no consumo de analgésicos em pacientes submetidos à toracotomia sob bloqueio paravertebral guiado por ultrassom. Material e método: Noventa e três pacientes, ASA I-II, com idades entre 18 e 65 anos, foram incluídos no estudo e programados para cirurgia torácica. Antes da indução anestésica, o procedimento de bloqueio paravertebral foi realizado por um anestesista com o uso de ultrassom. Os casos foram estratificados aleatoriamente em três grupos. O procedimento de bloqueio paravertebral foi realizado com injeção de 20 mL de bupivacaína a 0,5% no Grupo B (n = 31) e de 20 mL de bupivacaína a 0,5% + 1 mL de dexmedetomidina (100 µg) no Grupo BD. O Grupo C recebeu morfina intravenosa via analgesia controlada pelo paciente sem bloqueio paravertebral. Os escores de dor pós-operatória foram registrados na sala de recuperação e no pós-operatório usando a escala VAS. Parâmetros hemodinâmicos, efeitos adversos e consumo de morfina também foram registrados. Resultados: Não houve diferença significativa entre os grupos B e C em relação a efeitos adversos intraoperatórios, como bradicardia e hipotensão, enquanto esses efeitos adversos foram significativamente maiores no Grupo BD (p = 0,04). Os escores VAS em repouso e movimento foram significativamente menores no Grupo BD em relação ao Grupo C (p < 0,001). O consumo total de morfina foi significativamente menor nos grupos B e BD em comparação com o Grupo C (p < 0,001). No Grupo BD, a frequência cardíaca e a pressão arterial média foram menores, mas esse resultado não foi clinicamente significativo (p < 0,05). Conclusão: A adição de dexmedetomidina à bupivacaína reduz os escores de dor pós-operatória e o consumo de morfina em pacientes submetidos à toracotomia sob bloqueio paravertebral guiado por ultrassom.

Effects of intraarticular tramadol, magnesium and ketamine on postoperative pain in arthroscopic meniscectomy / Efeitos de tramadol, magnésio e cetamina por via intra-articular sobre a dor pós-operatória em meniscectomia artroscópica

Abstract Objective: Postoperative pain control is important in terms of early recovery and rehabilitation in arthroscopic meniscectomy. For this purpose, we aimed to compare the effects of intraarticular tramadol, magnesium, and ketamine with combinations of pericapsular bupivacaine on postoperative pain and recovery in arthroscopic meniscectomy. Methods: Ninety patients who underwent arthroscopic meniscectomy were enrolled in the study. Group T was given tramadol, Group K was given ketamine, and Group M was given magnesium reconstituted intraarticularly, and all groups received periarticular bupivacaine. Comparisons were made in terms of the patients' postoperative Visual Analogue Scale scores with and without movement, need for additional analgesics, first analgesic time, mobilization times, adverse effects, and satisfaction with the analgesics. Results: The Visual Analogue Scale scores were lowest in Group T at 0 minutes, and were higher in the 15th and 30th minutes and 1st, 2nd, and 6th hours. Visual Analogue Scale values with movement were found to be high in Group M at 0 and 15 minutes, but they were found to be higher in group T in the 30th minute, 1st, 2nd and 6th hour. The groups were similar in terms of postoperative additional analgesic use, number of analgesic use, and satisfaction with analgesics; however, the first analgesic time was earlier in Group M, and the first mobilization time was earlier in Group K. Conclusion: Intraarticular ketamine enables early mobilization and less need for additional analgesics, it also provides a better analgesic effect in comparison with intraarticular tramadol and magnesium.

Resumo Objetivo: O controle da dor pós-operatória é importante para recuperação e reabilitação precoces em meniscectomia artroscópica. Portanto, nosso objetivo foi comparar os efeitos de tramadol, magnésio e cetamina administrados por via intra-articular em associação com bupivacaína pericapsular sobre a dor e a recuperação após meniscectomia artroscópica. Métodos: Noventa pacientes submetidos à meniscectomia artroscópica foram incluídos no estudo. O Grupo T recebeu tramadol, o Grupo K recebeu cetamina e o Grupo M recebeu magnésio em doses reconstituídas por via intra-articular e todos os grupos receberam bupivacaína por via periarticular. As avaliações foram feitas mediante comparação dos escores em escala visual analógica no pós-operatório dos pacientes em movimento e em repouso, necessidade de analgésicos adicionais, tempo até a primeira necessidade de analgésico, tempo de mobilização, efeitos adversos e satisfação com os analgésicos. Resultados: Os escores da escala visual analógica foram menores no minuto zero e maiores nos minutos 15 e 30 e nas horas 1, 2 e 6 no Grupo T. Os escores da escala visual analógica em movimento foram maiores nos minutos zero e 15 no Grupo M e maiores no minuto 30 e nas horas 1, 2 e 6 no Grupo T. Os escores dos grupos foram semelhantes em relação à necessidade de analgésico adicional no pós-operatório, ao consumo de analgésico e à satisfação com os analgésicos, mas os tempos até a primeira necessidade de analgesia e até a primeira mobilização foram mais curtos nos grupos M e K, respectivamente. Conclusão: A administração intra-articular de cetamina permite mobilização precoce e diminui a necessidade de analgésicos adicionais, além de proporcionar um melhor efeito analgésico em comparação com tramadol e magnésio por via intra-articular.

Combination of clonidine-bupivacaine in caudal epidural anesthesia for hypospadias surgery in children: prospective, randomized, blind study / Associação clonidina-bupivacaína na anestesia peridural caudal para cirurgia de hipospádia em crianças: estudo prospectivo, randomizado, encoberto

Abstract Background and objectives: The combination of clonidine with local anesthetic administered for epidural anesthesia via caudal route seems to improve the quality of postoperative analgesia, but with conflicting results. This study compared the postoperative analgesia of three different doses of clonidine combined with bupivacaine in caudal epidural anesthesia in children undergoing hypospadias repair. Methods: Eighty children aged 1-10 years, candidates for surgical repair of hypospadias, were randomly divided into four groups of 20 patients to receive general anesthesia combined with caudal epidural anesthesia with bupivacaine 0.165% alone or in combination with 1, 2 or 3 µg.kg- 1 of clonidine. The primary outcome was morphine consumption in the first 24 h postoperatively. Mean arterial pressure, heart rate, end-tidal concentration of sevoflurane, time to awakening, pain severity (FLACC scale), level of sedation (RAMSAY), duration of analgesia, and occurrence of adverse effects were also compared. Results: Intraoperatively, there was no difference between groups regarding mean arterial pressure, heart rate, end-tidal concentration of sevoflurane, and time to awakening. Postoperative morphine consumption and pain severity were similar between groups, but the group receiving clonidine (3 µg.kg-1) had lower heart rate and higher sedation level than the group receiving bupivacaine alone. Conclusions: The combination of clonidine at doses of 1, 2 or 3 µg.kg-1 with bupivacaine 0.16% via caudal epidural route did not alter the consumption of morphine in the early postoperative period of children undergoing hypospadias repair.

Resumo Justificativa e objetivos: A associação de clonidina ao anestésico local administrado por via peridural caudal parece melhorar a qualidade da analgesia pós-operatória, mas com resultados conflitantes. Este estudo comparou a analgesia pós-operatória de três diferentes doses de clonidina associada à bupivacaína na anestesia peridural caudal em crianças submetidas à correção de hipospádia. Método: Oitenta crianças entre um e dez anos, candidatas à correção cirúrgica de hipospádia, foram divididas, aleatoriamente, em quatro grupos de 20 pacientes para receber anestesia geral associada à anestesia peridural caudal com bupivacaína 0,166% isolada ou associada a 1, 2 ou 3 µg.Kg-1 de clonidina. Como desfecho principal avaliou-se o consumo de morfina nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Compararam-se também pressão arterial média, frequência cardíaca, concentração expirada de sevoflurano, tempo de despertar da anestesia, intensidade da dor pela escala FLACC, nível de sedação (Ramsay), tempo de duração da analgesia e ocorrência de efeitos adversos. Resultados: No transoperatório, não houve diferença entre os grupos quanto à pressão arterial média, frequência cardíaca, concentração expirada de sevoflurano e ao tempo de despertar. No pós-operatório, o consumo de morfina e a intensidade da dor foram similares entre os grupos, mas o grupo que recebeu 3 µg.Kg-1 de clonidina apresentou menor frequência cardíaca e maior sedação do que o grupo que recebeu somente bupivacaína. Conclusões: A associação de clonidina nas doses de 1, 2 ou 3 µg.Kg-1 à bupivacaína 0,166% por via peridural caudal não alterou o consumo de morfina no pós-operatório imediato de crianças submetidas à correção de hipospádia.

Rachianesthésie pour le cerclage du col utérin

Introduction :Notre étude avait pour but d'évaluer la rachianesthésie à faible dose de bupivacaïne et de fentanyl pour le cerclage du col de l'utérus chez des patientes en surpoids ou obèses. Le cerclage du col utérin est indiqué dans le traitement de l'incompétence cervicale, généralement réalisé sous anesthésie générale et en chirurgie ambulatoire. Méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective observationnelle et multicentrique réalisée sur une période de 18 mois portant sur la rachianesthésie pour cerclage du col utérin. Etaient inclues les patientes de classes ASA 1 et 2, ayant un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 Kg/m2. La rachianesthésie était réalisée avec une association de 5 mg de bupivacaïne et de 25 µg de fentanyl. Les principales variables étudiées étaient la qualité du bloc sensitif et moteur, les paramètres hémodynamiques, le délai de sortie de l'hôpital. L'analyse statistique a été faite à l'aide du logiciel SPSS 21.0. Résultats : Cinquante-neuf patientes d'un âge moyen de 27 ± 7 ans avec un âge de grossesse de 16 ± 4 semaines d'aménorrhée (SA) ont été inclues. Le délai d'installation du bloc sensitif était de 3,86±1,06 minutes, pour un niveau d'anesthésie à T11 chez 86,44% des patientes, et un score de Bromage à 1 à la mise en position gynécologique. Aucune plainte douloureuse n'a été exprimée à la préhension du col. La durée moyenne du cerclage était de 22,83 ± 5,04 min. Aucun cas d'hypotension artérielle ou de bradycardie n'a été observé. La récupération postopératoire était complète (score de Bromage 0) à la 2ème heure. La sortie était faite à la fin de la 3ème heure post-opératoire chez toutes les patientes. Conclusion : La rachianesthésie à faible dose de bupivacaïne et de fentanyl est suffisante et efficace pour le cerclage du col, chez des patientes à terrain particulier, permettant ainsi une récupération post interventionnelle précoce

Reporte de caso: bloqueo del ganglio estrellado para manejo de la tormenta eléctrica / Case report: stellate ganglion blockade for electric storm management

The electric storm is an emergency whose handling is very demanding. Our case report describes a patient with multiple episodes of ventricular tachycardia, refractory to conventional therapy (antiarrhythmics, beta blockers and sedoanalgesia) where the sympathetic activity of the heart seems to play a crucial role. We decided to try as additional therapeutic strategy, the performing of a transient and bilateral blockade of the stellate ganglion under ultrasound guidance, this procedure was carried out at the patient's bed, without complications during the same. The sympathetic modulation allowed us to optimize conventional antiarrhythmic therapy, thus reducing the appearance of malignant arrhythmias.

La tormenta eléctrica es una emergencia cuyo manejo es muy exigente. Nuestro reporte de caso describe a un paciente con múltiples episodios de taquicardia ventricular refractarios a terapia convencional (antiarrítmicos, betabloqueadores y sedoanalgesia) donde la actividad simpática del corazón parece jugar un rol crucial. Decidimos plantear como estrategia terapéutica adicional la realización de un bloqueo transitorio y bilateral del ganglio estrellado bajo guía ecográfica, este procedimiento se realizó en la cama del paciente, sin complicaciones durante el mismo. La modulación simpática nos permitió optimizar la terapia antiarrítmica convencional, logrando así reducir la aparición de arritmias malignas.